一、分解住院、挂床住院
定性依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第十五条第一款规定，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院。
分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
符合下列情况之一的，可以视为分解住院：
1.在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。
2.不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或者假出入院的。
3.慢性疾病患者(非急性期)非计划在同一医疗机构或不同医疗机构高频次重复住院。
4.其它分解住院的行为。
挂床住院：是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。
符合下列情况之一者，可以视为挂床住院：
1.参保患者在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位。
2.没有办理离院外出手续(离院外出手续包括规范签订“劝阻住院患者外出告知书”)但病人不在医院的。
3.将不需要住院治疗的患者进行住院治疗，或者为方便参保患者离院后继续门诊诊疗用药而不办理出院手续的。
4.参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗。
5.参保患者住院期间在单位上班或回家休养的。
6.其他可以认定为挂床住院的行为。
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二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务
定性依据：《条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
过度诊疗、过度检查：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。
分解处方：是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以获取更多服务费用的行为。
超量开药：是指超过规定剂量开药的行为。
重复开药：是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。
符合下列情况之一的，可以视为过度医疗：
1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药。
2.不合理或超常规量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材的。
3.参保患者在治疗期间，无明显指征开展的大型医用设备检查、检验检查。
4.违反《医疗技术临床应用管理办法》(国家卫生健康委令第1号)及甘肃省实施细则规定，放宽或降低手术指征实施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目的(包括理疗、康复项目)。
5.中医适宜技术应依据中医优势病种开展，遵循疾病临床路径合理利用不得过度。相同原理及相似疗效的中医适宜技术同时开展属于过度治疗。
6.物理治疗和康复项目的开展应依据疾病临床路径、指南；应遵循合理的疗程。
7.其他可以认定为过度诊疗的情况。
三、重复收费、超标准收费、分解项目收费
定性依据：《条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。
1.重复收费：是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。一般表现形式为：在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。
2.超标准收费：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。
一般表现形式为：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计价单位多收费等。
3.分解项目收费：是指定点医疗机构将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。
一般表现形式为：在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵、步骤(过程)分解为若干项目进行收费。
四、药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
定性依据：《条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
符合下列情况之一的，可以视为串换项目：
1.用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。
2.将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为。
3.其他认定为串换项目的情况。
五、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利
定性依据：《条例》第十九条第二款规定，定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
转卖药品：是指部分参保人员利用自身享受的医疗保障待遇购入药品卖给药品销售中介，获得利益，销售中介再通过各种途径将药品转卖的行为。
常见表现形式为：为参保人员转卖医保药品提供便利：为个人账户支付生活用品、刷卡返现提供便利。
六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
定性依据：《条例》第十五条第二款规定，定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。
（一）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入基金结算
1.将不具备相应资质的医疗机构或工作人员开展的医疗服务纳入结算。
2.自立医疗服务项目纳入医疗保障基金结算。
3.将临床试验项目纳入医疗保障基金结算。
4.将应当免费筛查项目纳入医疗保障基金结算。
（二）超目录限定支付范围收费
违规判断：《甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录》《甘肃省基本医疗保险、生育保险医用耗材目录》及国家、省、市医保行政部门规定的支付政策文件。
（三）超目录限定支付范围用药
违规判断：《基本医疗保险药品目录》(执行年度的药品目录)。
药品目录对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。包括：限参保人员门诊使用和定点药店购药、适应症限定、二线用药限定、限工伤保险、限生育保险、中药饮片使用限制等。
七、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据
定性依据：《条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第二十条规定，定点医药机构不得通过伪造、变造、有关资料等方式，骗取医疗保障基金。
诱导或协助他人冒名或者虚假就医、购药：是指以减免医疗保障费用，虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、购药的行为。
八、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料
定性依据：《条例》第二十条规定，定点医药机构及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金。
九、虚构医药服务项目
定性依据：《条例》第二十条规定，定点医药机构不得通过虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
虚构医药服务项目：是指未施行的检查治疗项目或者药品记入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或者病人实际使用情况不符。
常见表现形式：只下医嘱不做检查、治疗；没有治疗设备而虚构项目收费等。
十、故意骗取医疗保障基金支出的其他行为
定性依据：《社会保险法》第八十七条规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议：
直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《条例》第二十条规定，定点医药机构及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
（一）定点医药机构为非定点医药机构或处于暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务期间的医药机构提供医保费用结算。
（二）通过虚构一次性耗材使用数量、价格骗取医疗保障基金支出。
来源 | 兰州市医保局
编辑 | 张宸轩 刘新雨
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